ガミースマイル症状の改善のための
粘膜切除、口腔前庭縮小手術
||| ページ内目次
口腔前庭縮小手術の概要
ガミースマイルとは笑顔の時に、上口唇が大きく挙上し、前歯の歯肉が過剰に（3～4㎜以上）に露出している変形症である。
ガミースマイルの主な原因について
唇が原因
・短い上口唇（唇の厚み）
・薄い上口唇（唇のボリューム）
歯ぐきが原因
・歯肉の過剰な発育
・歯冠周囲歯肉の角化程度
・歯冠歯肉比
口腔粘膜が原因
・口腔前庭の深度
・口腔前庭粘膜の過剰伸展
筋肉が原因
・唇の過剰な運動（上唇を持ち上げる筋肉の過剰な動き）
・表情筋の緊張（唇周囲の筋肉の過剰な動き）
・上唇挙筋群の過剰拘縮（上の唇の引き上げる筋肉の過剰な動き）
歯が原因
・歯の萌出方向の異常（歯並びや噛み合わせ、歯の角度、歯の大きさ）
骨が原因
・前歯の歯槽骨の異常（歯を支える骨の位置異常：長さ、大きさ、幅、ずれ）
・上顎の過剰な発育（顎の骨の位置異常：骨の長さ、上下的な位置、水平的な位置）
かみ合わせが原因
・上下顎水平的、垂直的顎間関係異常（かみ合わせの異常）
などが複雑に絡んでいる。診断に際しては、正貌、側部の写真、動的状態における可動状態、セファログラムによる骨分析も有益である。頭蓋骨に対する顎骨の位置関係、顎位、顎関節運動、上下顎前突状態は顔面軟組織、特に口唇の運動状態に影響するために、どのような状態が原因となっているのかを観察することがより良い結果を導く診断には大切である。
ガミースマイルに対する外科療法としての上唇挙筋群短縮術は上唇挙筋群の過剰運動を抑える目的でおこなっている半永久的な術式である。
カンファークリニックでは上唇挙筋群の影響がなく、口腔前庭が深い場合、口腔前庭粘膜の伸展度が強い場合には口腔前庭縮小手術を選択する。上唇小帯付着位置が低位の場合には、上唇小帯切離移動術を併用している。
本術式の適応患者様
口唇の静止時と可動時の評価をおこなう。特に鑑別が必要な症状は筋肉による口唇の挙上によって、ガミースマイル症状が出ているのか？粘膜の伸展度合い、口腔前庭の解剖学的な深さが関与して、ガミースマイル症状がでているのか判断する必要がある。
鑑別判断の項目としては、静止時における歯の大きさ、歯周ポケットの深さ、歯の傾き、顎の骨の長さ、大きさ、歯を支える骨の長さ、大きさ、口腔前庭の深さ、唇の裏側の粘膜の伸展度合い、口唇の形、上下のあごの上下的、左右的なかみあわせを診察している。可動時においては、唇のめくれ具合、歯ぐきのめくれ具合、唇の裏側の粘膜の伸び縮み程度、口腔前庭の深さ、上唇挙筋群の筋肉の動き具合を診察している。口腔前庭は表情筋、歯槽骨を口腔粘膜で覆い、粘膜直下には多数の小唾液腺が存在している。
口腔前庭の過剰な縮小や縫合は、口唇周囲筋の相互の運動や可動性を制御してしまい、不自然な表情、唇の裏側に食べたものが残るなどの、副作用を生じさせる。さらに、アンカーのない縫合部は、再発の原因になる。不適正な縫合糸の素材や太さの選択、縫合針の大きさの選択は再発の誘発、永久性の減弱につながる。
患者様に日常生活上の副作用、副反応を生じさせないで、見た目の歯肉の露出の改善と、自然な笑顔の向上を目指し、満足な治療結果を感じて頂くための手術努力をおこなっている。
手術を適応する患者様の選択、症状に応じた術式の選択、粘膜の切除範囲、縫合する粘膜と角化歯肉の位置関係、上唇挙筋群の筋層の温存、支持靭帯の保持や移動を確実におこない、縫合に使用する針や糸の太さ、糸の組成の選択は、術者の知識と技術、経験のもと、安全な手術をおこなっている。
口腔前庭縮小手術に必要な人体解剖、各筋肉の走行、支配神経
上下の歯と歯が、かみ合った部分よりも内側を口腔、上下の歯と歯がかみ合った部分よりも外側で、上下の唇を合わせた内側を口腔前庭と呼ぶ。
口唇と口腔粘膜の境であるDry&Wetラインよりも口腔側の歯肉、歯槽粘膜が口腔前庭である。口腔前庭粘膜の直下には、小唾液腺、口輪筋や上唇挙筋群が存在し、その直下には歯槽骨がある。
1. 上唇挙筋
眼輪筋に被われた筋肉。眼窩下縁の直下で、上顎骨体部前面と頬骨から始まり、四角形となって下方に向かい、口輪筋と合流し一部は上唇に入り、皮膚と口腔粘膜につく。このような形から四角筋とも呼ばれている。上唇を持ち上げ、ほうれい線に作用する。口角下制筋が拮抗筋である。
2. 上唇鼻翼挙筋
内眼角近くの上顎骨骨体前頭突起から起こる。眼輪筋の一部が主要な筋層となって始まり、上唇、鼻翼、外鼻孔の縁に付着し上唇挙筋、小頬骨筋と連動して動く。上唇を上方向に持ち上げ、唇と鼻と眼が連動するような動きを行う。口角下制筋が拮抗筋である。
3. 大頬骨筋
頬骨弓の外面、側頭頬骨縫合周囲組織から始まって前下方に向かい、上口唇、口角、下口唇に付着する。上の唇を上方向に持ち上げる。この筋肉が渦状運動するとガミースマイル（笑った時に歯ぐきが見える）症状が出現しやすくなる。
4. 小頬骨筋
眼輪筋に被われた頬骨外面から始まって前下方に向かう。上唇鼻翼挙筋、上唇挙筋、小頬骨筋は交錯しながら上唇につながり、その皮膚に付着する。3つの筋肉を合わせて上唇方形筋と呼ばれる。
5. 口角挙筋（犬歯筋）
ひきつった笑いや作り笑いと呼ばれるときは主にこの筋肉が働く。自然の笑顔の場合は、上唇挙筋群のすべてかバランスよく働くことが多い。
治療計画
本術式の治療目的は、解剖学的な口腔前庭を縮小させることで、歯肉、歯槽粘膜の過剰露出を抑制し、ガミースマイル症状を緩和することである。
笑った時の歯肉歯槽粘膜の露出の程度は解剖学的な口腔前庭の深度に依存する。口腔前庭の深度を縮小することにより笑った時に見える歯ぐきの露出面積が減り、しかも笑顔が不自然にならない調和のとれた結果を目指している。
口腔前庭は極端に狭くすると食物の流動性が悪化する。また、粘膜直下には小唾液腺が多数存在し、表情筋としての上唇挙筋群や他の表情筋、顔面筋の筋層が絡み合って走行している。
治療前の診察には、患者様にできるだけ過剰な動きをしてもらい、口腔前庭粘膜の可動状況と口腔前庭の深度、上唇挙筋群の筋肉の長さ、薄さ、支持靭帯や脂肪層との距離、絡み方、ほうれい線の深さ、鼻翼形態、鼻柱の可動状況やガミースマイルの程度の関連性を診察する。 特に上唇小帯の付着位置に注意をして、適切な処理をおこなっている。
副作用
口腔前庭の縮小に左右差が出た場合、口唇形態や上唇の動きが左右非対称となる。術後の瘢痕拘縮を想定した縫合をおこなわない場合、上口唇の平たん化、Cカールの消失、人中の消失、鼻下口唇距離（鼻の下が伸びる）の延長をきたす。
上唇小帯の付着位置の適切な処理をおこなわない場合、再発をきたす場合がある。過剰な縫合は、外鼻形態の変形、鼻中隔の延長、口唇の閉鎖不全、口腔前庭の食物残渣の停滞、よだれなどの機能不全を引き起こす。飲水、食事、会話の時に左右非対称な動きを生じることがある。その他、口角下垂、鼻柱下垂、赤唇の内転、鼻下赤唇間の延長、ほうれい線の出現などの注意が必要である。
上唇挙筋群の挙上運動が強い場合には、上唇挙筋群短縮術を併用する。口輪筋の動きが鼻中隔下制筋と連動する動きが強い場合、上唇挙筋群短縮手術を適応する。
併用療法、関連領域
治療方法には、BTX注入療法、矯正歯科学的治療、歯冠長延長術、口腔前庭縮小手術、歯肉切除術、上唇小帯切離形成移動術、耳介軟骨移植術、上顎骨短縮術などある。
上唇を上げる筋肉が強い場合
① 上唇挙筋短縮術またはボツリヌストキシン注射
上唇をもち上げる筋肉のけん引力が強い場合、歯や歯肉、じん帯や骨に問題がなくても、笑うと上口唇が過剰に上がります。笑顔の際の口角の挙上は、上口唇の挙上、唇がめくれ上がりを招きますので、結果として歯ぐきの露出につながります。このような一連の流れが、ガミースマイルの症状となって表れているのです。
上唇挙筋短縮術は、口腔前庭縮小術と併用することもあります。上口唇の裏側の粘膜と歯ぐきの一部を切開し、原因となっている上唇挙筋を短縮、切離、切除を、症状や状態、筋肉の強さや筋腹の状態に合わせて対応します。
挙筋短縮術の範囲は、笑った時に不自然な動きにならないように、歯ぐきの露出が抑制できる範囲です。また、口腔前庭縮小術を併用する場合は、新生血管、新生された繊維成分であるコラーゲンやエラスチンなどの、天然の繊維によって、上口唇の挙上を永久的に抑制することも可能です。
唇の裏側の粘膜の手術ですから、表側に傷口は全く見えない、優れた方法です。手術時間は10分と短時間のため、腫れや痛みはほとんどありません。ガミースマイルの原因が筋肉にある場合は、上唇挙筋短縮術や上唇挙筋群へのBTX注射での治療が適応です。
口腔前庭縮小手術の流れ
1. 口腔前庭縮小手術、上唇小帯切離移動術、粘膜切除範囲のデザイン
口裂に開口器を装着し、上唇小帯、頬小帯の位置を確認したのち、開口器を用いて口腔粘膜を伸展させる。口腔粘膜の伸展度、口腔前庭の深度、歯槽骨との付着、歯肉と可動粘膜の比率や距離、さらに上唇挙筋群の筋肉の付着状態や筋層が確認する。
上唇挙筋群は近心より、上唇鼻翼挙筋、小頬骨筋、上唇挙筋（眼窩下筋）、大頬骨筋、口角挙筋があり、ガミースマイルの原因筋となる。左右のほうれい線の出現とガミースマイルの程度、ガミースマイルの程度と上唇小帯や頬小帯の障害程度を、患者様に口角の挙上と吸啜の動作をおこなってもらい、それぞれの症状と因果関係の確認をおこない、粘膜切除範囲と剥離範囲、温存範囲のデザインをおこなう。
2. 口腔前庭軟膜の切離部位と歯肉の切除部位のマーキング
口腔前庭縮小術における安全な領域を図示する。 上唇小帯、頬小帯、歯肉、口腔前庭粘膜の付着位置と歯肉頬移行部、歯肉唇移行部、口唇のドライ＆ウェットラインにマーキングをおこなったうえで、可動粘膜と口腔前庭の切除予定位置をマーキングする。
口唇動脈の枝は、指の感覚で拍動を感じることができるので、術野の設定の際に血管のマーキングをおこなう。手術中に口唇動脈を傷つけると、大量の出血をきたし、手術どころではなくなるので細心の注意が必要である。上唇小帯、頬小帯の切離具合や縫合の工夫によって、リップリフトやCカール形成をおこなうことが出来る。
3. 基準点の確認と短縮デザイン
鼻翼基部、梨状孔縁を図示する。これは、術後の外鼻形態、鼻翼の幅、鼻孔の基準点となる。口腔前庭の縮小程度の目安はドライ&ウェットラインの内側で、生理的な歯周ポケットと歯肉が温存できる範囲である。
4. 基準点と筋肉の動きの確認
術者の人差し指を両鼻翼外側に置いた状態で、患者様にできるだけ歯肉を露出してもらう。ほうれい線との関係や口唇形態の平たん化、人中の消失程度、口角の下垂、口角の挙上、頬脂肪の下垂の程度など事前に把握をして、前庭縮小と共に改善できる場合は縫合糸や縫合素材を工夫する。
鼻翼外側10㎜と下方10㎜の位置左右２ヵ所と、その点からさらに10㎜外側に、左右2ヵ所にマーキングを行っておき、縫合時の変形や改善の目安とする。 基準点並びに口腔粘膜切離切除位置と、歯肉切除位置が決定したら、麻酔操作に移る。
5. 冷罨法と表面麻酔
手術部位は冷パックを用いて良く冷却する。冷罨法は内出血の予防と疼痛刺激の減弱効果が得られる。 表面麻酔は、クリームタイプとシールタイプを併用している。表面麻酔が完全に奏功したことを確認したのち、局所麻酔を併用する。表面麻酔は完璧に効いている状態のため、局所麻酔で使用する針の刺入の感覚すら感じない。全くの無痛麻酔をおこなっている。
6. 消毒
術野の消毒を行う。術野を中心に同心円状に消毒する。
7. 切開、剥離
15番メスまたは電気メス（Ellman社製サージトロン）を用いて、左右上顎犬歯間の歯肉唇粘膜移行部からデザインに沿って水平切開をおこなう。すべての切開をおこなわず、粘膜と粘膜下組織の明確な分離ができる位置を頼りにして、メスで「切る」のではなく「当てる」「そぐ」を繰り返す。
歯肉の一部は骨膜を温存しながら縫い代を残して、骨膜上に歯肉を剥離切除する。
頬小帯の位置を確認し、粘膜表層のみにメスを進める。赤唇部直下のDry & Wetラインよりも、粘膜側にメスをすすめて粘膜下をメスでそぎながら剥離をおこない、小唾液腺を可及的に温存する。骨膜にはメスを当てない。
8. 粘膜の切除と上唇挙筋群の明示
紡錘状の粘膜切除部位の一部を切離したのち、切離位置から粘膜剥離子を挿入し、粘膜下組織と上唇挙筋群を分離し、粘膜を剥離しながら、切除する。
この際にも多数の小唾液腺が露出するが、可及的に温存する。粘膜下に上唇挙筋（眼窩下筋）、小頬骨筋、上唇鼻翼挙筋、大頬骨筋、口角挙筋並びに口唇動脈の枝、上顎神経の口唇神経束の一部分を確認することができる。粘膜下でガーゼなどを使用し、徒手的に軽く剥離したのち、それぞれの筋束を確認しながら、温存する。歯肉側は切開部から骨膜剥離子を用いて骨膜上で鈍的な剥離をおこない、縫合の縫い代として使用する。
9. 止血
除去をおこなった粘膜下に露出した部分の止血をおこなう。ボスミンガーゼやトラネキサム酸ガーゼで止血をおこなった後、上唇挙筋群の温存状態を確認して、口腔前庭粘膜の縮小のための専用吸収糸で粘膜を把持する。糸の太さは可動粘膜側の粘膜の厚み、非可動粘膜の厚みやアンカリングを担う組織の厚さを勘案して、糸の太さや縫合針の太さや大きさは選択する。角針を絶対に使用してはならない。
10. 口角挙筋周囲組織の縫合
最初に口角挙筋周囲組織を縫合する。口角挙筋周囲組織がガミースマイルの主たる原因となる口腔前庭の深度を掌っていることはまれであるが、頬小帯の切離、切除と付着位置の移動をおこなうことにより、小臼歯部分相当の口腔前庭深度調整に有益である。
11. 大頬骨筋周囲組織の縫合
次に、大頬骨筋周辺口腔前庭粘膜を縫合する。大頬骨筋周囲粘膜がもっとも口腔前庭の深度調整に有益な位置となる。過度な縫合や適正な糸の太さの選択を怠れば、笑顔の時に不自然なくぼみやひきつれを生じさせてしまう恐れがあるので、適切な牽引方向と縫合位置に誘導して口腔前庭を縮小し、縫縮することが必要である。
この部位のタッキング組織は犬歯周囲組織となり、粘膜が薄く針を通すだけで歯肉が裂ける恐れがある。一度断裂してしまうと、アンカリングの減弱を招くので細心の注意をして縫合をおこなう。
12. 上唇挙筋周囲組織の縫合
次に上唇挙筋周辺口腔前庭粘膜を縫合する。上唇挙筋は上唇鼻翼挙筋と並び、口腔側から最も浅い層に位置しているため、適切な剥離をおこなっていれば、粘膜下を通して容易にその存在を確認することが出来る。口腔前庭粘膜に縫合糸を挿入し、タッキング予定の歯肉にアンカリングしたのち、患者様には口角の挙上を数度おこなって頂きながら、歯肉の露出程度、糸の固定方向や強度、口腔前庭組織の縫縮具合、笑顔、口角挙上時の可動性と自然感を確認する。
13. 小頬骨筋周囲組織の縫合
続いて小頬骨筋周囲の口腔前庭粘膜を縫合する。上唇鼻翼挙筋、上唇挙筋（四角筋、眼窩下筋）とともに動く上唇方形筋周囲粘膜である。ほうれい線の深度や笑顔の時の引き攣れ具合に注意しながら縫合方向、口腔前庭組織の縮小程度、組織の固定、口腔前庭の適正な深度を調整する。
14. 上唇鼻翼挙筋周囲の縫合
最後に上唇鼻翼挙筋相当部の口腔前庭粘膜を縫合する。鼻翼形態が変形しない様に粘膜の縮小程度を調整し、縫合方向、固定方向を工夫する。口腔粘膜を水平方向、縦方向で縫合するため口唇形態、外鼻形態、人中の形態、Cカールに注意して縫合をおこなう。
15. 縫合部分の確認
縫合部分全体を概観し、正中の上唇小帯部分は縦方向に縫合をおこなうと、術後の瘢痕拘縮による口唇形態の平たん化の予防になる。
縫合のポイント
・遠心側から近心側に口腔粘膜を縫合する。
・可動粘膜と非可動粘膜を識別して、アンカリング効果が最大限に発揮できる縫合をする
・角化歯肉の切除域を適正に行う
・リップリフトを併用することも有益となる
・上唇小帯は線維束が強い場合には、線維束を温存して歯肉にアンカリングさせることで、上唇挙筋群の収縮に抵抗する組織として有益である
・口腔粘膜側から観察し、表情筋筋層、上唇挙筋群の筋層を温存する
16. 止血の確認
止血を確認し、縫合状態を再度確認する。
17. 冷罨法
処置後の内出血の予防を図る。その後、テーピング、圧迫固定をおこなう。
18. 患者様に手術後の状態の確認
手術直後の状態を鏡で確認をして頂きます。止血の状態、痛み、腫れ具合、唇の動き（麻酔が効いている限定的な範囲です）口腔前庭の縮小状態、上唇挙筋の可動状態、鼻翼（小鼻）の変形の有無、口唇の変形の有無など、仕上がり全般の確認をおこないます。
手術後のケア
1. 唾液に血が混じる程度の出血があります
2. 手術後、2、3日後が腫れのピークです
3. 手術後は上唇のあたりを冷やしていただくと腫れが最小限になります
4. 傷口を触ったり、めくったり、観察しないでください
5. 手術直後の1週間は、唇のまわりが腫れます
6. 縫合糸は溶ける糸です。抜糸は不要です
7. 手術後に一時的に上の唇のシビレが出る場合があります
8. 手術後は1週間の禁煙をお願いします
口腔前庭縮小手術の料金
料金（税抜）
口腔前庭縮小手術 250,000円
カンファークリニックのガミースマイル治療
